Penanganan Keracunan Organofosfat

A. PENDAHULUAN 




Organofosfat adalah nama umum ester dari asam fosfat.  Pada tahun 1930an organofosfat digunakan sebagai insektisida, namun pihak militer Jerman mengembangkan senyawa ini sebagai neurotoksin selama perang dunia kedua.

Struktur umum organofosfat

Gugus X pada struktur di atas disebut “leaving group” yang tergantikan saat organofosfat menfosforilasi asetilkholin serta gugus ini paling sensitif terhidrolisis. Sedangkan gugus R1 dan R2 umumnya adalah golongan alkoksi, misalnya OCH₃ atau OC₂H₅. Organofosfat dapat digolongkan menjadi beberapa golongan antara lain, fosfat, fosforothioat, fosforamidat, fosfonat, dan sebagainya.
Pada tahun 1983 dilaporkan angka mortalitas keracunan pestisida yang tidak disengaja mencapai 7 per 10 juta laki-laki  dan 0,5 per 10 juta wanita. Biasanya, sekitar 20.000 kasus intoksikasi organofosfat dilaporkan setiap tahunnya. Pada tahun 1998, American Association of Poison Control Centers melaporkan sebanyak 16.392 jiwa terpapar organofosfat dan 11 jiwa diantaranya mengalami kematian. Anak-anak yang terpapar senyawa ini sepertinya lebih besar di negara berkembang karena anak-anak banyak yang bekerja di ladang pertanian atau disewa sebagai buruh pertanian. Penggunaan organofosfat sebagai agen bunuh diri ternyata di negara berkembang lebih besar. Bunuh diri dan keracunan organofosfat menyebabkan 200.000 kematian setiap tahunnya di negara berkembang.
Penelitian tentang keracunan pestisida selama satu tahun (1999-2000) di tujuh rumah sakit di Jawa melaporkan 126 kasus, 100 kasus terjadi pada pria dan 26 kasus terjadi pada wanita. Sebanyak 11% dari kasus terjadi pada orang dewasa berusia 22-55 tahun. Penyebab keracunan antara lain karena kesengajaan (43%), pekerjaan (37%) dan  kecelakaan (16%). Keracunan tersebut paling banyak disebabkan oleh pestisida golongan organofosfat.
B. Mekanisme Aksi
Organofosfat mempunyai aksi sebagai inhibitor enzim kholinesterase. Kholinesterase adalah enzim yang berfungsi agar asetilkholin terhidrolisis menjadi asetat dan kholin. Organofosfat mampu berikatan dengan sisi aktif dari enzim ini sehingga kerja enzim ini terhambat. Akibatnya jumlah asetilkholin dalam sipnasis meningkat sehingga menimbulkan stimulasi reseptor possinap yang persisten.
Asetilkholin terdapat di seluruh sistem saraf, terutama sekali asetilkholin berperan penting pada sistem saraf autonom. Senyawa ini berperan sebagai neurotransmiter pada ganglia sistem saraf simpatik dan parasimpatik, yang mana senyawa ini berikatan dengan reseptor nikotinik. Inhibisi kholinesterase pada ganglia sistem saraf simpatik dapat menimbulkan midriasis, takikardi, dan hipertensi. Sedangkan, penghambatan kholinesterase pada ganglia sistem saraf parasimpatik menimbulkan efek miosis, bradikardi, dan salivasi.
Asetilkholin juga merupakan neurotransmitter posganglionik pada saraf parasimpatik yang secara langsung mempengaruhi jantung, bermacam-macam kelenjar, otot polos bronchial. Tidak seperti reseptor pada ganglia, reseptor pada organ ini adalah reseptor muskarinink.
C. Biotransformasi
Bioaktivasi senyawa ini terdiri dari desulfurisasi oksidasi yang sebagian besar terjadi di hati tetapi tidak secara eksklusif. Metabolisme dilakukan oleh enzim Sitokrom P450 yang mendorong terbentuknya oxon atau oksigen yang analog dengan induk pestisida.
Berbagai macam enzim Sitokrom P450 terlibat dalam aktivasi organofosforotioat menjadi oxon-oxonnya dengan spesifitas substrat yang berbeda. Sebagai contoh, diazinon diaktivasi oleh CYP2C19, sementara parathion diaktivasi oleh CYP3A4/5 dan CYP2C8, dan Klorpyrifos diaktivasi oleh CYP2B6. Aktivasi organofosfat tidak hanya melalui desulfurisasi oksidasi tetapi reaksi lain juga dapat mengaktivasi senyawa ini. Sejalan dengan hal tersebut, insektisida organofosfat  mengalami oksidasi tioeter (pembentukan sulfoksida S=O, diikuti pembentukan sulfon O=S=O) yang terjadi pada sebagian leaving group yang juga dikatalis oleh Sitokrom P450. Sebagai contoh, pada kasus organofosfat disulfoton, sulfoksida dan sulfon lebih poten sebagai inhibitor kolinesterase dibandung senyawa induknya. Pada biotransformasi pestisida senyawa diubah menjadi metabolit yang lebih poten. Hal tersebut berbeda dengan metabolisme senyawa lain yang bertujuan untuk deaktivasi atau mengubah senyawa menjadi tidak toksik.
D. Penatalaksanaan Keracunan
Untuk mengatasi keracunan karena toksikan, tindakan yang perlu dilakukan adalah stabilisasi pasien, dekontaminasi, dan pemberian antidotum.
1. Stabilisasi Pasien
Pemeriksaan saluran nafas, pernafasan, dan sirkulasi merupakan evaluasi primer yang harus dilakukan serta diikuti evaluasi terhadap tanda dan symptom toksisitas kolinergik yang dialami pasien. Dukungan terhadap saluran pernafasan dan intubasi endotrakeal harus dipertimbangkan bagi pasien yang mengalami perubahan status mental dan kelemahan neuromuskular sejak antidotum tidak memberikan efek. Pasien harus menerima pengobatan secara intravena dan monitoring jantung.  Hipotensi yang terjadi harus diberikan normal salin secara intravena dan oksigen harus diberikan untuk mengatasi hipoksia. Terapi suportif ini harus diberikan secara paralel dengan pemberian antidotum.
2. Dekontaminasi
Dekontaminasi harus segera dilakukan pada pasien yang mengalami keracunan. Baju pasien harus segera dilepas dan badan pasien harrus segera dibersihkan dengan sabun. Proses pembersihan ini harus dilakukan pada ruangan yang mempunyai ventilasi yang baik untuk menghindari kontaminasi skunder dari udara.
Pelepasan pakaian dan dekontaminasi dermal mampu mengurangi toksikan yang terpapar secara inhalasi atau dermal, namun tidak bisa digunakan untuk dekontaminasi toksikan yang masuk dalam saluran pencernaan. Dekontaminasi pada saluran cerna harus dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Dekontaminasi saluran cerna dapat melalui pengosongan orogastrik atau nasogastrik, jika toksikan diharapkan masih berada di lambung. Pengosongan lambung kurang efektif jika organofosfat dalam bentuk cairan karena absorbsinya yang cepat dan bagi pasien yang mengalami muntah.
Arang aktif 1g/kg BB harus diberikan secara rutin untuk menyerap toksikan yang masih tersisa di saluran cerna. Arang aktif harus diberikan setelah pasien mengalami pengosongan lambung. Muntah yang dialami pasien perlu dikontrol untuk menghindari aspirasi arang aktif karena  dapat berhubungan dengan pneumonitis dan gangguan paru kronik.
3. Pemberian Antidotum
a)      Agen Antimuskarinik
Agen antimuskarinik seperti atropine, ipratopium, glikopirolat, dan skopolamin biasa digunakan mengobati efek muskarinik karena keracunan organofosfat. Salah satu yang sering digunakan adalah Atropin karena memiliki riwayat penggunaan paling luas. Atropin melawan tiga efek yang ditimbulkan karena keracunan organofosfat pada reseptor muskarinik, yaitu bradikardi, bronkospasme, dan bronkorea.
Pada orang dewasa, dosis awalnya 1-2 mg yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Untuk anak-anak dosis awalnya 0,02mg yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Tidak ada kontraindikasi penanganan keracunan organofosfat dengan Atropin.
b)      Oxime
Oxime adalah salah satu agen farmakologi yang biasa digunakan untuk melawan efek neuromuskular pada keracunan organofosfat. Terapi ini diperlukan karena Atropine tidak berpengaruh pada efek nikotinik yang ditimbulkan oleh organofosfat. Oxime dapat mereaktivasi enzim kholinesterase dengan membuang fosforil organofosfat dari sisi aktif enzim.
Pralidoxime adalah satu-satunya oxime yang tersedia. Pada regimen dosis tinggi (2 g iv load diikuti 1g/jam selam 48 jam), Pralidoxime dapat mengurangi penggunaan Atropine total dan mengurangi jumlah penggunaan ventilator. Dosis yang direkomendasikan WHO, minimal 30mg/kg iv bolus diikuti >8mg/kg/jam dengan infus.
Efek samping yang dapat ditimbulkan karena pemakaian Pralidoxime meliputi dizziness, pandangan kabur, pusing, drowsiness, nausea, takikardi, peningkatan tekanan darah, hiperventilasi, penurunan fungsi renal, dan nyeri pada tempat injeksi. Efek samping tersebut jarang terjadi  dan tidak ada kontraindikasi pada penggunaan Pralidoxime sebagai antidotum keracunan organofosfat.
E. Kesimpulan
Organofosfat dapat menimbulkan keracunan karena dapat menghambat enzim kholinesterase. Manajemen terapinya meliputi stabilisasi pasien, dekontaminasi, dan pemberian antidotum. Antidotum yang digunakan adalah Atropin dan Pralidoxime.